银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病。通常病情较为顽固，易反复发作，目前研究表明本病的发生与遗传、免疫环境等多种因素密切相关。尽管多种方法可治疗本病，但均非*。自1925年Goekerman首次采用中波紫外线(ultraviolet B，UVB)和焦油联合治疗银屑病取得较好的临床*以来，光疗已成为皮肤病治疗的一个重要手段，其中308nm光因*、安全而被越来越多患者和皮肤科医生所接受。本文就308nm准分子激光治疗银屑病的机制及在治疗银屑病中的应用做一综述。

       1、银屑病治疗的病理、生理学基础 目前研究认为，银屑病是一种多因素参与，抗原持续性刺激而导致T细胞介导的一种慢性炎症性疾病。银屑病患者皮损处组织病理学检查可见，表皮和真皮处聚集大量CD4+和CD8+T淋巴细胞，其中TC1细胞毒T细胞(CD8+)亚型是寻常型银屑病的主要抗原反应细胞群，另外一种具有致病潜能的T细胞亚型是自然杀伤(Natural kill,NK)T细胞，这些细胞活化后产生大量I型细胞因子，例如INF-γ、TNF-α等。其中TNF-α诱导皮肤内粘附因子的产生，促进炎性细胞的浸润，同时它也促进患者皮损内朗格汉斯细胞的成熟，大大增强其活化T细胞的能力，对银屑病病灶内角质形成细胞的增生起重要作用，重度联合免疫缺陷 (Severe combined immunodeficiency,SCID)银屑病模型小鼠充分证实上述发现。308nm准分子光治疗银屑病正是通过诱导T细胞的凋亡和抑制细胞因子的产生而发挥其治疗作用的。

       2、308nm准分子光的作用机制 单频准分子光是在电流通过电子管时，脉冲气体被*后释放出的某种波长的单色光，其波长属UVB范围,脉冲宽度为10～30ns,频率35Hz,这种脉冲气体是由惰性气体和卤素混合而成的，*的惰性气体和卤素可形成激态准分子，常用的单频准分子激光主要有：氩氟(ArF)准分子激光(波长193nm)、氪氟(FrF)准分子光(波长248nm)、氙氯(Xecl)准分子光(波长308nm)。目前治疗银屑病皮损采用的颠峰准分子光皮肤治疗系统是由美国Photomedex公司制造，它可以发射308nm氙氯(Xecl)准分子激光,Xecl二聚体由惰性气体氙(*外层由8个电子)和卤素氯(*外层有7个电子)组成。卤素可通过接受1个电子，与其他原子结合，该准分子仅在电流*时以结合状态存在。308nm氙氯(Xecl)准分子激光能通过该系统光学纤维手柄产生较短脉冲波(20～40ns),每一脉冲能量可达3～5.5mJ/cm2 ，光斑直径可达数厘米。这种308nm准分子光具有可调的靶向性良好的光斑,通过调节光斑的大小使光线只照射银屑病的皮损,克服了紫外线对正常皮肤的不良影响,在加大剂量、加快疗程的同时可大大减少不良反应。相对传统治疗手段该准分子光治疗系统具有众多国际领先的专利技术及优势,它治疗银屑病仅需5～12周即可达到理想*,适用于全身各个部位皮损的治疗,经治疗后,缓解期超过18个月，液体光导传输克服了传统石英光纤寿命较短的不足。 2.1 诱导T细胞的凋亡，抑制角质形成细胞增殖：中波紫外线能诱导T细胞凋亡，减少角质形成细胞增殖，当紫外线照射皮损处时，内源性生色基团吸收其光波，产生一系列光化学反应，从而导致皮肤的复杂生物学效应。与传统UVB相比较，308nm Xecl准分子激光产生的UVB引起T细胞凋亡的能力显著增强。比较银屑病患者双侧皮损分别照射窄波紫外线和308nmXecl光前后表皮和真皮中T细胞数量，结果照射后双侧CD3+ 、CD4+ 和CD8+分子数量都大大减少，且以308nmXecl激光照射侧T细胞数减少的更为显著。308nm准分子激光它的单一性强，能够穿透达真皮且能在不导致皮肤灼伤的情况下释放更多的能量。研究表明，308nm准分子激光对皮损处浸润的T细胞有直接细胞毒作用，更容易引起T细胞凋亡。在首次照射后48h，皮损处表皮和真皮浸润的T细胞均被*。 2.2抑制细胞因子的产生：有学者采用PCR定量对照研究的实验方法比较308nm准分子激光与传统UVB分别照射患者皮损处外周血中细胞因子的变化，结果发现传统UVB对淋巴细胞增殖影响不明显，且IL-2、IL-10、TNF-γ等细胞因子表达量前后也无明显变化；而308nm准分子激光能明显抑制T淋巴细胞增殖，照射数周后IL-10, TNF-γ等细胞因子数量明显降低，尤其第4周降低*明显。此研究结论与Cappugi等所证实的308nm准分子激光照射会使皮损处细胞因子表达量明显降低的结论相一致。由此可见，308nm准分子激光影响皮肤的免疫反应是通过改变细胞因子的分泌，来发挥其临床治疗作用的。 2.3其他作用：目前研究发现，308nm准分子光照射对朗格汉斯细胞抗原递呈功能的抑制，包括皮肤朗格汉斯细胞数目减少，细胞骨架和形态改变以及表面标志的丧失。另外，DNA吸收准分子激光发出的紫外线可生成嘧啶二聚体，从而引起DNA合成的降低以及肿瘤抑制基因P53表达的上调，对原癌基因bcl-2起负调节作用而介导细胞凋亡，紫外线还可以影响角质形成细胞的周期，从而影响角质形成细胞所分泌的IL-1， TNF-γ和其他细胞因子。紫外线在人体引起的生物学效应非常复杂，很多还不清楚，其他相关机制有待更进一步的研究。

       3、308nm准分子光治疗银屑病的临床应用 3.1 308nm准分子激光单独应用：308nm准分子光照射治疗是一种新型银屑病治疗方式，治疗所需时间短。与传统治疗方法相比，308nm准分子激光照射能在短期内传递更高的照射剂量，而且准确性高。通过光束传递紫外线能量可能产生不同的光——组织反应，从而加强*。国外有关学者采用308nm准分子激光治疗120例寻常型银屑病。患者病程均在1年以上，皮损面积<20%，银屑病面积与严重性指数(Psoriasis area and severity index,PASI)评分为6.2～13.2 治疗*以PASI评分的变化作为标准：PASI评分减少≥90%被认为完全*，PASI评分减少≥50%被认为是较大的改善，PASI评分减少≤50%被认为是轻微改善。初始剂量一般为*小红斑量(Minimal erythema dose,MED)的3倍，开始3周每周照射3次，待皮疹改善后照射次数递减为每周一次，当患者皮疹无进展时疗程即结束。结果：共有102例完成治疗，经过大约10次的治疗，67例患者(65.7%)达到PASI评分90%以上的改善，87例(85.3%)经过13余次治疗PASI评分改善甚至高于90%以上，仅仅15例患者(14.7%)无明显改善。治疗过程中甚至一些顽固部位，例如：肘、膝厚斑块皮损也取得了令人满意的*。整个治疗积累激光剂量为(11.25 ±4.21) J/cm2。平均治疗时间为7.2周，相比较传统的宽谱UVB，308nm准分子激光治疗银屑病*更好，疗程更短。其机理可能与其诱导皮损内T细胞凋亡有关。 另外，近期国外有关学者在一次多中心研究中发现，采用308nm准分子激光照射10次以上能有效*银屑病皮损。该试验纳入80例不同年龄段的患者参与，平均治疗6.2次后，72%的患者获得至少PASI评分75%的改善。84%的患者治疗10次后获得75%的提高，其中50%的患者改善达90%以上。 3.2 308nm准分子光治疗银屑病的剂量和临床*的关系：Asauvanonda等对13例斑块型银屑病患者至少有4处以上的斑块损害分别给予1、2、4和20次治疗，皮损中未治疗的区域作为对照，患者接受了8种不同剂量的治疗，均为*小红斑量(MED)的倍数。治疗前和治疗后2周、2个月和4个月内进行皮损严重度评估，在治疗后第4、6、8、10周发现大剂量组*优于中等剂量和小剂量组。随访4个月中，接受中等剂量、小剂量治疗的区域皮损均有复发，而用8MED和16MED仅治疗1次的皮损无复发。因此认为308nm准分子激光单次大剂量治疗*更好。 3.3 联合治疗：308nm准分子光与其他一些外用药物联合应用不仅可以提高*，而且可以减少紫外线累积量，从而降低致癌的危险。Trehan M等发现，银屑病皮损处外涂矿物油类药物可以增加308nm准分子激光穿透力，从而得到更好的*。在kkoo llner等比较308nm准分子激光和窄谱短波紫外线(narrowband ultraviolet B,NU-UVB)*过程中，观察了这两者联合蒽林治疗斑块型银屑病的*。另外在身体一侧每天局部使用蒽林一次，观察数周，结果可见两组PASI积分都显著降低。但308nm准分子激光与蒽林等外用制剂联合使用对*银屑病皮损更快、更有效。有研究表明，308nm准分子激光和0.005%卡泊三醇联合使用对斑块型银屑病取得了更好的*。

       4、不良反应 采用308nm准分子光治疗患者的依从性较好，常见的不良反应为红斑、疼痛及水疱。红斑发生的强度、持续时间与照射剂量有关，剂量越大，反应越强，持续时间越长。Feldman等采用308nm准分子激光在治疗银屑病时发现26%～40%的患者出现了红斑。一般出现红斑的患者多无痛感，若出现痛性红斑则是因照射剂量过大引起，可局部使用糖皮质*治疗。部分患者治疗时出现发热，多半是因照射剂量过大或照射方法不当引起。色素沉着斑的出现与黑素由还原态变成氧化态以及出现新的黑素有关，一般治疗结束后，皮肤颜色会慢慢恢复。长期应用308nm准分子光照射可引起DNA突变，癌基因*及免疫抑制造成T细胞凋亡，NK细胞活性下降而导致机体免疫监视功能下降。因此银屑病治疗过程可能出现皮肤癌变如鳞状细胞癌及黑素瘤。但目前在临床治疗中尚无其他引起皮肤肿瘤的相关病例报道，有待进一步临床长期观察。 5 小结 总之，308nm准分子光是目前所有传统银屑病治疗方法中一种有效的替代手段。从目前研究来看*是肯定的，并且相对于局部治疗、系统用药及传统光疗，有它独特的优势，308nm准分子激光选择性的照射*皮肤，使健康皮肤不暴露于照射下，有效地减少了整体皮肤的曝光，降低了皮肤癌的发生率。此外新型疗法治疗周期短、起效快。虽然它应用于临床的时间短，生物学效应、治疗作用机制及长期使用的不良反应尚不十分清楚，但是随着相关研究的进展和临床经验的积累，其治疗机制将会进一步阐明，临床治疗将会越来越完善。 准分子光照射治疗是一种新型银屑病治疗方式，治疗所需时间短。与传统治疗方法相比，308nm准分子激光照射能在短期内传递更高的照射剂量，而且准确性高。通过光束传递紫外线能量可能产生不同的光——组织反应，从而加强*。国外有关学者采用308nm准分子激光治疗120例寻常型银屑病。患者病程均在1年以上，皮损面积<20%，银屑病面积与严重性指数(Psoriasis area and severity index,PASI)评分为6.2～13.2 治疗*以PASI评分的变化作为标准：PASI评分减少≥90%被认为完全*，PASI评分减少≥50%被认为是较大的改善，PASI评分减少≤50%被认为是轻微改善。初始剂量一般为*小红斑量(Minimal erythema dose,MED)的3倍，开始3周每周照射3次，待皮疹改善后照射次数递减为每周一次，当患者皮疹无进展时疗程即结束。结果：共有102例完成治疗，经过大约10次的治疗，67例患者(65.7%)达到PASI评分90%以上的改善，87例(85.3%)经过13余次治疗PASI评分改善甚至高于90%以上，仅仅15例患者(14.7%)无明显改善。治疗过程中甚至一些顽固部位，例如：肘、膝厚斑块皮损也取得了令人满意的*。整个治疗积累激光剂量为(11.25 ±4.21) J/cm2。平均治疗时间为7.2周，相比较传统的宽谱UVB，308nm准分子激光治疗银屑病*更好，疗程更短。其机理可能与其诱导皮损内T细胞凋亡有关。 另外，近期国外有关学者在一次多中心研究中发现，采用308nm准分子激光照射10次以上能有效*银屑病皮损。该试验纳入80例不同年龄段的患者参与，平均治疗6.2次后，72%的患者获得至少PASI评分75%的改善。84%的患者治疗10次后获得75%的提高，其中50%的患者改善达90%以上。 3.2 308nm准分子光治疗银屑病的剂量和临床*的关系：Asauvanonda等对13例斑块型银屑病患者至少有4处以上的斑块损害分别给予1、2、4和20次治疗，皮损中未治疗的区域作为对照，患者接受了8种不同剂量的治疗，均为*小红斑量(MED)的倍数。治疗前和治疗后2周、2个月和4个月内进行皮损严重度评估，在治疗后第4、6、8、10周发现大剂量组*优于中等剂量和小剂量组。随访4个月中，接受中等剂量、小剂量治疗的区域皮损均有复发，而用8MED和16MED仅治疗1次的皮损无复发。因此认为308nm准分子激光单次大剂量治疗*更好。 3.3 联合治疗：308nm准分子光与其他一些外用药物联合应用不仅可以提高*，而且可以减少紫外线累积量，从而降低致癌的危险。Trehan M等发现，银屑病皮损处外涂矿物油类药物可以增加308nm准分子激光穿透力，从而得到更好的*。在kkoo llner等比较308nm准分子激光和窄谱短波紫外线